一分为二重点：休克的液体管理

神经功能性此后的容器管理，从生物体到床旁神经功能性是重症医护人员常见于的、威胁人类的循环衰竭形式，总是须要通过补凝胶用药来上累进仰输出值，以依赖于四肢的碳效益。国际上简介力荐在神经功能性早期需予以积极的容器停滞不前。在这样的背景下，石墨烯凝胶最主要最大限度盐氯化钠被力荐为中的卫用药的容器。然而，目前较早可用做充分审计仰输出值与灌注滚彼此之间最大限度联系的单个生物体衡量或机械人衡量。而且，对于仍未放弃了停滞不前用药的医护人员，可用做督导中止容器停滞不前的瘀炎流体意志力学衡量及确保安全仅限于也唯未全然一致。任何容器，都某种程度把它当成酒类来对待，ICU护理人员某种程度了解它们的药效学及类固醇糖类流体意志力学优点，还要在补凝胶前考虑医护人员确实并能耐受该酒类。为何要给医护人员开刀？从生物体到床旁神经功能性是一种顾及人类的急功能性循环衰竭，它影响着三分之一的ICU医护人员(Sakr et al. 2006; Cecconi et al. 2014)。它与脑干特功能性所提供的碳输送(DO2)和四肢碳效益彼此之间的不最大限度有关。DO2的定其意为碳含值和仰输出值(CO)的乘积，而细胞会缺碳的主因是一个组织碳效益大于DO2，或细胞会借助于O2障碍。而细胞会借助于碳障碍则是在脓毒症相关多骨髓特功能性伤害中的(Singer 2017)因核糖体特功能性障碍(Brealey et al. 2002)或细胞会信号通路下调常因。一项归入了1600多名ICU医护人员的关于炎清素或GABA肾上腺素用做逆转神经功能性的大型将近据分析暗示，ICU神经功能性医护人员中的绝大多将近(62%)是泌尿道神经功能性，而仰源功能性神经功能性占多将近16%，很低炎耗电值功能性神经功能性占多将近16%，其它主因引发的产于功能性神经功能性占多将近4%，比较少见的梗阻功能性神经功能性占多将近2%。在ICU的神经功能性医护人员中的，补凝胶是神经功能性早期辩解瘀炎流体意志力学有利于的近似于关键用药措施(Myburgh and Mythen 2013; Rhodes et al. 2017)。至少200年以后，Thomas Latta护理人员在给《医学期刊》时唯杂志编缉的读者来信中的首次描述了把容器停滞不前新科技用做神经功能性用药（Latta 1832）。他应当用容器停滞不前新科技用药的第一例医护人员是一位老年女功能性医护人员，长时间多次推注类似乳酸林格氏凝胶的容器，并注意到医护人员的诊疗遭遇变化。第一次推注后未注意到到任何相比的效果，但经过多次推注再次（＞2.8累进容器值）“医护人员的病状很快就有相比好转，原先突起的眼窝、崩塌的脖子、苍冷的暂时性等类似死亡者的病状，开始恢复原并；还有引以为傲；桡脊柱摇动相比有意志力。” 在1831年那时候，对神经功能性医护人员予以补凝胶用药后，并在床旁注意到到医护人员的诊疗提升显然是适当而且是更加有普遍性的！但实际上，对于瘀炎流体意志力学无可避免ICU医护人员来说，要提升其结节病，优化容器管理才是无疑，因为炎耗电值不足和炎耗电值过多对医护人员都是有害的（Cecconi et al. 2014）。何时开始补凝胶？容器用药的启动生物体和确保安全仅限于虽然较早共识普遍认为在神经功能性早期须要展开积极的容器停滞不前（Rhodes et al. 2017），但是对于已放弃容器停滞不前用药的医护人员，较早可用做督导诊疗护理人员中止容器停滞不前的瘀炎流体意志力学衡量及确保安全仅限于（(Hjortrup et al.2016; Rhodes et al. 2017）。而且，目前也不依赖于可用做充分审计仰特功能性遭遇变化与DO2彼此之间、外周灌注滚与碳效益彼此之间最大限度联系的单个生物体衡量或机械人衡量。当然，给医护人员补凝胶使其仰输出值(CO)上累进，从而上累进DO2，这显然是适当的。CO是脑干特功能性（Otto Frank 和 Ernest Starling在100多年前注意到到的）和脊柱回流特功能性（福于Guyton的脊柱耗电值甲状腺弹功能性回缩意志力、使脊柱积存的耗电值、脊柱顺应当功能性和脊柱系统涡流彼此之间的联系）彼此之间的生物体交互起到的因变值。这样的话，只有在仰特功能性还并未超越Frank-Starling曲率的和平台期，补凝胶才有可能会上累进CO。而实际上，在Frank-Starling曲率和平台期这一点上，甚至在超越和平台期以后，予以脊柱补凝胶而CO却未见上累进，那补凝胶则可能会是徒劳的，甚至是有害的。然而，在诊疗岗位中的，在相符脑干特功能性所处在Frank-Starling曲率的具置是更加复杂的，同时ICU医护人员的容器加成功能性审计仍然兼具吸引意志力（Monnet et al. 2016）。通过给医护人员展开全然机械控制、潮气值＞8ml/kg的通气，而引发的脊柱测滚周期功能性的反转已被成功的的的测试是可以预测医护人员的容器加成功能性的（Monnet et al. 2016）。可是，大多将近ICU医护人员都在放弃肾保护功能性通气或者在一定程度上不间断保持自主性呼吸活动（McConville and Kress 2012; Esteban et al. 2013; Mahjoub et al. 2014），使得医护人员胸内滚的遭遇变化既不分开也不径向，反过来说，这些自适应当衡量是不准确的（Monnet et al. 2016）。在日常岗位中的，大多将近ICU护理人员总是都把很低炎耗电值当成启始补凝胶的床旁衡量，而把平仅有脊柱滚当成要求确实继续补凝胶的生物体目标（Cecconi et al. 2015）。普遍认为很低炎滚就等于神经功能性的传闻是有误导功能性的。事实上，把平仅有脊柱滚恢复原到高于原计划目标值这不显然神经功能性已给予辩解，同样，大于简介原计划其意的平仅有脊柱滚值也这不暗示就依赖于神经功能性（Cecconi et al. 2014）。感到遗憾的是，在先前停滞不前的ICU医护人员中的，四肢炎滚的遭遇变化与脑干每搏输出值彼此之间的生物体不间断功能性越来越极其微弱，密切相关泌尿道神经功能性此后（Dufour et al. 2011; Pierrakos et al. 2012; Lakhal et al. 2013）。因此，对于每个医护人员来说，平仅有脊柱滚的目标某种程度是个体化的，并相辅相成炎乳酸准确度、混合脊柱炎碳饱和度、以及脊柱-脊柱氮气分滚差来展开审计（Cecconi et al. 2014）。再一，在开刀全过程中的，对右仰室积存滚和腰椎积存滚遭遇变化展开审计，可以作为督导全面性开刀的确保安全上限。事实上，尽管模板衡量在预测容器加成功能性总体却是准确，但在补凝胶后仰室积存滚的急遽上累进则暗示仰特功能性已正处于Frank-Starling曲率的和平台部分。如何展开补凝胶？容器的药效学和药代流体意志力学某种程度把所有的容器都当成类固醇来对待，因此，在补凝胶以后，ICU护理人员就某种程度审计医护人员确实并能耐受补凝胶用药。感到遗憾的是，睡觉时体格核查、胸片、中的仰脊柱滚和尿值等(密切相关脓毒症医护人员)对容器加成功能性预测及督导容器用药的准确功能性是更加有限的（见表1）。30ml/kg的早期容器停滞不前已被建议作为泌尿道神经功能性用药的第一步（Rhodes et al. 2017）。一总体，大值的初始容器负荷显然适合于急功能性很低炎耗电值的恢复原；另一总体，值身定做的补凝胶值可以防止神经功能性辩解再次的体凝胶过负荷（Hjortrup et al. 2016）。用做督导补凝胶用药来辩解瘀炎流体意志力学无可避免现代分析方法应当当最主要分次补凝胶法及床旁的审计次的测试，意在就是在于审计医护人员对前负荷的反之亦然。长时间展开容器反弹次的测试；明确操作正如简介所力荐，在大值开刀以后，予以300至500毫累进的容器静滴20至30分钟（Rhodes et al. 2017），审计医护人员的容器加成功能性。最近的一项针对术后医护人员的将近据分析结果暗示，展开有效性的容器反弹次的测试所需最少容器耗电值为4毫累进/千克，用药间隔时间大约5分钟（Aya et al. 2015）。原则上来讲，容器反弹次的测试可以防止或提高过多的开刀。然而，它对瘀炎流体意志力学的影响只能通过测值CO的遭遇变化来审计。最近，对于诊疗核查不必全然一致诊断的神经功能性医护人员，力荐ICU护理人员把脑干MRI成像加速审计作为审计神经功能性各种类型的中的卫工具，哪怕是稍经受训，护理人员就可以独立完成（Cecconi et al. 2014; Finfer et al. 2018）。尽管测值CO或其替代若有瘀炎流体意志力学工具日渐多，不间断监测脑干特功能性还远远不必被普遍认为是瘀炎流体意志力学无可避免ICU医护人员的标准监测（Cecconi et al. 2015）（见表2）。因此，容器反弹次的测试的结果在瘀炎流体意志力学的加成功能性(有加成者/无加成者)总体一般来说是不全然一致的，从而会防止额外的并且上会是作废的容器用药（Cecconi et al. 2015）。最近，一些将近据分析通过对每搏输出值的早期遭遇变化或加速用药最少剂值的容器展开容器反弹次的测试所给予的自适应当衡量来审计医护人员对容器反弹的加成功能性（Marik 2015）。另一总体，容器反弹的容器值(ml/kg)也会影响医护人员对的测试浮现加成的%（Aya et al. 2015）。在诊疗实践岗位中的，目前唯并未展开容器反弹次的测试的标准分析方法可用（Messina et al. 2017; Toscani et al. 2017）。仍然渴望有更多的将近据分析来对不同亚组（容器的各种类型、剂值、开刀速度和加成功能性）的容器反弹次的测试展开审计（Aya et al. 2017; Toscani et al. 2017; Bennett et al. 2018）。再一，在一些史料中的提到了几种瘀炎流体意志力学次的测试分析方法，在展开容器反弹以后，通过上累进脊柱回流来审计右仰室的前负荷反之亦然。其中的一种分析方法就是直接抬腿次的测试，该操作是把腿部降很低的同时抬升上肢，也就是将医护人员的从半卧位改为尾部和腿部正处于准确度位，同时把双上肢抬升到45°的方位（Monnet and Teboul 2015）。该分析方法可以从上肢耗电值甲状腺中的往脑干回输约300ml的炎耗电值；若此时仰输出值上累进至少10-15%就可以准确地反映医护人员的耗电值加成功能性。感到遗憾的是，很低胸部的腿部仰理障碍、颅内滚累进高、青绿色镇静和咽滚累进高等考值可能会会限制直接抬腿次的测试的准确功能性。神经功能性的危重病医护人员该予以哪种容器？对于神经功能性医护人员来说，令人满意的容器成分应当尽可能会与细胞会外凝胶类似，以背书细胞会糖类，防止骨髓特功能性障碍的遭遇，并可上累进甲状腺内耗电值，还可以随着间隔时间的演进而不间断，以优化仰输出值。感到遗憾的是并并未令人满意的容器依赖于，目前可配上的容器大致可分：石墨烯，微粒，和炎制品。后者几乎并未更加明确的四肢性，最主要仰理障碍医护人员浮现神经功能性和黄疸神经功能性，将不对本流行病学中的予争议（Stensballe et al. 2017）。微粒由小分子组成，可在甲状腺内停留将近小时，上累进炎浆渗透滚，提高对更多容器的效益。尽管该模型兼具前提的竞争者，但随后在脓毒症医护人员中的展开的将近据分析对这一见解提出了挑战，在脓毒症全过程中的，糖萼和内皮细胞通透功能性的改变可能会防止微粒小分子的外溢（Brunkhorst et al. 2008），从而相反了它的主要竞争者。微粒又可全面性可分半衍生物微粒和大肠。前者最主要羟乙福麦芽糖、右旋糖酐和明胶，并也已被证明为作废的（Annane et al. 2013）或者是给危重医护人员带来妨碍的结节病，上累进肾伤害的效用（Myburgh et al. 2012; Perner et al. 2012）。因此，某种程度打消在神经功能性医护人员中的用作半衍生物微粒。大肠的起到仍存争议。虽然前提大肠兼具抗炎抗碳化剂的起到（Vincent 2009），同时由于其表面带有负电荷和甲状腺内皮细胞的糖萼相互起到，被普遍认为在甲状腺内的停留间隔时间更长（Vincent 2009），但它在危重医护人员中的的起到仍不全然一致（Finfer et al. 2004; Caironi et al. 2014）。大肠的用作与平仅有脊柱滚的提升有关，并须要用药的容器耗电值较少，但死亡者的相比效用与用药石墨烯凝胶类似（Caironi et al. 2014）。SAFE将近据分析中的的原计划其意亚组分析暗示，对仰理障碍功能性脑肿瘤医护人员应当防止用作大肠。有关大肠的争议仍在继续，而在神经功能性医护人员中的用作大肠的另一个更确保安全的指征则是肝衰竭（Salerno et al. 2013）。容器用药的另一种凝胶是石墨烯凝胶，它由水和黏性组成。生物体盐水是最早用做生物体的石墨烯氯化钠。其优点是氯化物剂量高，渗透滚高，可防止肾毒功能性和高氯功能性酸中的毒的遭遇（Yunos et al. 2015）。以后又出到了几种最大限度盐氯化钠，如：乳酸林格氏凝胶(Hartman氯化钠)、硝酸林格氏凝胶和PlasmaLyte。这几种凝胶的氯化物剂量正常，渗透滚偏高（280-294），用乳酸或醋酸作为缓冲对，以不间断保持容器的电中的功能性。最近发表文章的两项随机将近据分析，审计了最大限度氯化钠与生物体盐水的起到。即SPLIT次的测试，在4家ICU中的展开，结果显示一组彼此之间仅有无相比竞争者（Young et al. 2015）。SMART次的测试是一项单中的仰将近据分析（在服装店医学中的仰的5个ICU内展开），也给予了同样的结果，用作最大限度氯化钠和生物体盐水在出生率或肾伤害总体仅有无差别（Semler et al. 2018）。同时SMART次的测试还注意到，用作PlasmaLyte容器组的医护人员在非十二指肠替代用药天将近、以及十二指肠并发症和出生率的区域性结果中的有显著功能性差别（Semler et al. 2018）。这两项次的测试都是随机分组的，结果仅有为阴功能性，这也可能会是因为一组医护人员的开刀值相比较少常因（开刀值的中的位将近等于2累进）。尽管还考虑到全然一致的证词，但最大限度氯化钠兼具前提的竞争者，与应当用生物体盐水相比，在大值用药后，最大限度氯化钠不依赖于高氯功能性酸中的毒的效用。因此，最大限度氯化钠可能会是神经功能性医护人员补凝胶用药的中的卫最佳选择。结论容器是神经功能性医护人员停滞不前用药的不可忽视枢纽。补凝胶用药正要遭遇变革，从大值补凝胶转向了更有针对功能性和个体化的补凝胶。我们某种程度把容器当成一种类固醇来对待，在补凝胶以后某种程度展开前负荷反之亦然审计，并对医护人员的前负荷反之亦然/CO加成功能性展开不间断审计。予以补凝胶用药的同时，应当当幸而对神经功能性的诊疗和糖类征象展开监测。尽管考虑到全然一致的证词，最大限度石墨烯凝胶仍是适合神经功能性医护人员的最佳容器，某种程度被彻底防止用作半衍生物微粒。