昆华生理生物合成专栏
本文来自丽江第一民众医务人员经典病例
所写：虞艳芳 审核：苏恒 编辑整理：周怡昆
丽江第一民众医务人员，又名“昆华医务人员”，其生理生物合成科是丽江临床重点专科、糖尿病研究中心、之后医学教育基地，国际组织生物合成性疾病临床医学研究中心核心新成员基本单位，中国I型式糖尿病自由联盟新成员基本单位，中华医学会生理学分会全省理事、丽江医学会生理学分会的主任理事基本单位。
病世界史：病征 16 岁，男士。因细菌性闭经出院。病征足月底顺产，幼时时体重体重未详，无产伤；自幼时以来无头颅外伤世界史及发热感染世界史，体重及智力愈合与出头儿童无明相异，至今无愈合、无妊娠愈来愈年期。外祖母诉，多年来是男士眼部，出院后检查却见到短小。否认家族中有遗传病世界史。父母亲非禽婚育，病征外祖母（43 岁）及女儿（23 岁）妊娠之外但会，女儿已婚分娩一女，9 月底大。
查体：体重：165 cm ，体重：47 kg，顶部总量：73 cm ，底部总量：92 cm， BMI：17.3 kg/㎡, 体重式稍偏瘦，面部皮肤多发痤疮，嘴唇毳毛多，喉结轻度说明了。甲状腺未触及肿大。 Tanner 分期Ⅰ期。浓密呈不规则圆形，腋毛稀疏。单侧肩部七区可利亚及阴茎。眼部愈合持续性， 卷曲可见一大小约 2.0 cm×2.0 cm 突出物，呈斯塔尔， 质软，无压痛，尿道口与口分开，妇产科指检可探及， 可容一指。
辅助核对：突变核对：46XY，病征 ZFX 基因组和 ZFY 基因组有增量，SRY 基因组有增量。
甲状腺动态、肝肾动态及血镁、血脂、高血压但会，立新卧位脊柱紧张芝Ⅰ（AⅠ）、脊柱紧张芝Ⅱ（AⅡ）、肾芝活性（PRA）、醛固酮（AID），17 α 苯甲酸孕酮（17α-OHP），生长激芝（GH），24 h 尿 17-苯甲酸额叶（17-OH）、17-酮额叶（17-KS）、香草基杏仁酸（VMA）、自适应额叶醇骨骼肌、脱氢备注雄酮（DHEAS）、双氢孕酮（DHT）之外但会。
雄烯二酮（AD）7.00 μg/L（年长参考值 0.3～3.5 μg/L）血清孕酮（T）5.16（年长参考值 6.26～30.8 μg/L）；卵泡刺激芝（FSH）20.26 IU/l（年长参考值 1.5～12.4 IU/l）；激素生成芝（LH）48.34IU/l（年长参考值 1.7～8.6IU/l）；雌激芝（E2）128.9pmol/l（年长参考值 94.8～223pmol/l）。病征人绒毛膜促排卵激芝（HCG）惊讶飞行测试测孕酮和雄烯二酮无催化（雄烯二酮不催化，可能会与病征隐睾，阴茎动态很低有关）
B 超推断：（1）先天性无子宫。（2）眼部实性低回声七区（可能会）。CT 核对结果：慎重考虑为单侧隐睾；会见刻意推断，形态短小；龟头内唯确切子宫及单侧附件；单侧肾上腺唯微小持续性。手腕骨龄片：但会。骨密度核对：但会。垂体磁共振成像（MRI）读取：垂体增生。
讨论
性别歧视可以分为突变性别歧视、排卵性别歧视及备注型式性别歧视，出现不保持一致时已为性分化成持续性。年长骗两性脊柱为性分化成持续性的常见疾患，其特点为内阴囊为年长 (阴茎、附睾)，而眼部囊有不同往往男士化 (尿道下裂、、盲端)，原因有孕酮效用妨碍以及孕酮多肽妨碍。
孕酮效用妨碍还包括孕酮倍受体基因组 (AR) 凋亡加剧的孕酮不适合于性疾病及 5α-还原酵芝基因组 (SRD5A2) 凋亡加剧的 5α-还原酵芝不足之处综合症。孕酮多肽不足之处常是由于肾上腺额叶激芝多肽操作过程中的酵芝不足之处加剧胆向孕酮产物妨碍, 这些酵芝还包括胆侧单链裂解酵芝、3β-苯甲酸脱氢酵芝 II 型式、17α-苯甲酸化酵芝/17,20-裂解酵芝及 17β-HSD3, 其中 17β-HSD3 不足之处综合症最为常见。
比如说病征虽社会性别歧视是男士，但突变为 46，XY；排卵为阴茎；有眼部囊坦率不完全备注现。可行性诊断慎重考虑 46，XY 性分化成持续性（DSD）。病征无额叶醇多肽妨碍和肾上腺增生证据可蔑视先天性肾上腺增生综合症，双氢孕酮（DHT）但会可蔑视 5α还原酵芝不足之处综合症。该病征激芝水点为促排卵激芝水平总体高于但会而孕酮却低于但会，孕酮多肽前体物质雄烯二酮微小升高。示意发挥效用水肿孕酮多肽妨碍。
愈来愈进一步，hCG 惊讶飞行测试推断孕酮/雄烯二酮下式唯升高，示意雄烯二酮产物成为孕酮操作过程倍严重影响，因此慎重考虑 17β-HSD3 不足之处综合症可能会。为了愈来愈进一步得出结论诊断，我们对比如说病征及其家系来进行了 HSD17B3 基因组测序，病征（先证者）检查到两个基因组变异: c.277+5 G>A; p.？ 杂合，遗传自父亲；c.277 G>A; p.(Glu93Lys) 杂合，遗传自外祖母。对其女儿来进行检查见到与病征完全相同，装载上述两个杂合基因组凋亡，对病征外甥女来进行上述两个位点基因组检查，见到装载其中一个杂合凋亡：c.277 G>A; p.(Glu93Lys)
图 1 病征家系图
图 2 病征及其亲属 HSD17B3 基因组测序结果
HSD17B3 基因组位于突变 9q22 七区, 值得注意 11 个氨基酸。17β-HSD3 型式不足之处综合症作为一种常突变隐性遗传病,HSD17B3 基因组的纯合凋亡或复合杂合凋亡之外可传染病 [1]。17β-HSD3 型式主要在阴茎中备注达，利用还原型式辅酵芝Ⅱ（NADPH）作为辅因子催化雄烯二酮 (AD) 产物为孕酮（T）, 对于胚胎期年长眼部囊的形成至关重要，所以该病主要影响年长性愈合 [2]。
17β-HSD3 不足之处综合症的则有临床备注现是 46,XY 个体幼时时内阴囊为阴茎, 眼部囊呈男士备注型式, 故常常被误按男士抚养, 成年期时却出现倍受累坦率，备注现为骗两性脊柱。17β-HSD3 不足之处综合症的传染病基因组至今已有 47 个凋亡被报道, 还包括错其意/无其意凋亡、补拍凋亡、复制凋亡、插入、删失凋亡等 [3]。
在比如说家系中, 病征有两个杂合凋亡点 c.277+5 G> A; p.？和 c.277 G>A; p.(Glu93Lys) ，分别各来自于其父外祖母，病征的父母亲之外为传染病凋亡的装载者，但一般来说并不必的发展为病征。该病征 HSD17B3 基因组遭遇传染病凋亡激起 17β-HSD3 型式不足之处综合症，加剧雄烯二酮产物为孕酮妨碍, 故备注现为骗两性脊柱。
病征女儿 (46XX) 虽然检查到两个杂合凋亡与病征完全相同，由于生殖细胞组织没有 17β-HSD3 型式的备注达，且男士的孕酮主要来自肾上腺，少总量来源于生殖细胞，故孕酮多肽和产物并不倍受影响，并不出现骗两性脊柱，临床可无任何备注现或仅为妊娠动态障碍，雄烯二酮和促排卵激芝水平轻度增加等 [4-5]，故病征女儿能但会愈合和分娩。病征女儿妻子突变为但会 46XX，虽也装载有其中一个基因组凋亡，但也并不必的发展为病征。
17β-HSD3 型式不足之处综合症治疗的主要目地在于病征性别歧视的选项和年长骗两性脊柱的忽略。该病征及死者赞同按男士性别歧视生活，病征行单侧脊柱隐睾外科手术，卷曲外科手术，眼部整形术。术后予以补佳乐（戊酸雌激芝）1～2 mg/d 替代治疗。
参考文献
[1].Mendonca BB, Gomes NL, Costa EM, et al. 46,XY disorder of sex development (DSD) due to 17β-hydroxysteroid dehydrogenase type 3 deficiency[J].J Steroid Biochem Mol Biol, 2017,165(Pt A):79-85. DOI: 10.1016/j.jsbmb.2016.05.002.[2]. Ben RB, Kallabi F, Mahfoudh N, et al. Novel cases of Tunisian patients with mutations in the gene encoding 17β-hydroxysteroid dehydrogenase type 3 and a founder effect [J].J Steroid Biochem Mol Biol,2017,165(Pt A):86-94. DOI: 10.1016/j.jsbmb.2016.03.007.[3].Mendonca BB, Gomes NL, Costa EM, et al. 46,XY disorder of sex development (DSD) due to 17β-hydroxysteroid dehydrogenase type 3 deficiency[J].J Steroid Biochem Mol Biol, 2017,165(Pt A):79-85. DOI: 10.1016/j.jsbmb.2016.05.002.[4].Rösler A, Silverstein S, Abeliovich D. A (R80Q) mutation in 17 beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 3 gene among Arabs of Israel is associated with pseudohermaphroditism in males and normal asymptomatic females[J]. J Clin Endocrinol Metab, 1996, 81(5):1827-1831. DOI: 10.1210/jcem.81.5.8626842.[5].Boehmer AL, Brinkmann AO, Sandkuijl LA, et al. 17Beta-hydroxysteroid dehydrogenase-3 deficiency: diagnosis, phenotypic variability, population genetics, and worldwide distribution of ancient and de novo mutations[J]. J Clin Endocrinol Metab, 1999,84(12):4713-4721. DOI: 10.1210/
愈来愈多精彩内容，注目「兰花智汇」
编辑： 李晓玮相关新闻
相关问答
